Moždani udar

Moždani udar

Moždani udar (zvan i moždanožilni incident) je odumiranje moždanog tkiva (moždani infarkt), a nastaje zbog prekida krvotoka i nedostatne dopreme kisika u mozak.

Moždani udar može biti ishemični ili hemoragični. Prilikom ishemičnog udara prekinuta je opskrba dijela mozga krvlju, jer je došlo do začepljenja krvne žile bilo ateromom ili krvnim ugruškom. Pri hemoragičnom udaru krvna žila se rasprsne sprječavajući normalni protok i omogućujući krvi da iziđe izvan žile u područje mozga i uništi ga .

Uzroci

Pri ishemičnom udaru začepljenje se može pojaviti bilo gdje u arterijskim putovima do mozga. Na primjer, velika naslaga masnog materijala (aterom) može se razviti u karotidnoj arteriji, smanjujući njen krvni protok do kapanja, poput vode kroz začepljenu cijev. To je stanje ozbiljno jer svaka karotidna arterija normalno snabdijeva veliki postotni dio mozga. Masni materijal se može i odlomiti od stijenke karotidne arterije, putovati krvlju i zaustaviti se u manjoj arteriji, te je potpuno začepiti.

Karotidna i vertebralna arterija i njihovi ogranci mogu biti začepljeni i na druge načine. Na primjer, krvni ugrušak nastao u srcu ili na jednom od njegovih zalistaka može se odlomiti (postajući embolus), penjući se arterijama do mozga i tamo se smjestiti. Posljedica je embolički moždani udar (moždana embolija). Takvi su udari najčešći u ljudi koji su nedavno imali kirurški zahvat na srcu i u ljudi koji imaju defektne srčane zaliske ili nenormalni srčani ritam (naročito atrijsku fibrilaciju). Masni embolus je rijedak uzrok moždanog udara; ako se oslobodi mast iz moždine (koštane srži) slomljene kosti u krvnu struju i konačno se stopi (zgusne) u arteriji mogu se oblikovati mnogi embolusi.

Moždani udar može nastati ako upala ili neka infekcija suzi krvne žile koje vode u mozak. Lijekovi kao što su kokain i amfetamini također mogu suziti krvne žile u mozgu i dovesti do moždanog udara.

Iznenadni pad krvnog tlaka može ozbiljno smanjiti krvni protok kroz mozak što obično dovodi do nesvjestice. Međutim, moždani udar može nastati ako je niski krvni tlak jako izražen i dugotrajan. Ta situacija može nastati kad netko izgubi mnogo krvi uslijed ozljede ili operacije, ima srčani napadaj ili nenormalnu srčanu frekvenciju (nizak ili visok broj srčanih otkucaja u minuti) ili nenormalan ritam (aritmija).

Simptomi i tok bolesti

Većina moždanih udara nastane iznenada, razvijaju se naglo i uzrokuju oštećenje mozga unutar nekoliko minuta (dovršeni moždani udar). Rjeđe se nakon udara stanje bolesnika nastavlja pogoršavati tijekom nekoliko sati ili tijekom jednog do dva dana dok sve veće područje moždanog tkiva odumire (moždani udar u razvoju). Napredovanje je obično, ali ne uvijek, isprekidano donekle stabilnim razdobljima tijekom kojih se zahvaćeno područje privremeno prestaje povećavati ili dođe do nekog poboljšanja.

Zašto moždani udari pogađaju samo jednu stranu tijela

Udari obično oštete samo jednu stranu mozga. Budući da živci u mozgu prelaze s jedne strane na drugu stranu tijela (križaju se), simptomi se pojavljuju na suprotnoj strani tijela od mjesta oštećenja u mozgu (npr. ako se je moždani udar dogodio u desnoj polovici mozga, simptomi se očituju na lijevoj polovici tijela, i obrnuto).

Mogu se pojaviti mnogi različiti simptomi ovisno o zahvaćenom dijelu mozga. Mogući simptomi su isti kao i oni kod prolaznih ishemičnih ataka. Međutim, poremećaj neurološke funkcije je vjerojatnije teži, proširen, povezan s komom ili stuporom i trajan. Osim toga, moždani udar može uzrokovati depresiju ili nemogućnost kontroliranja emocija.

Moždani udari mogu uzrokovati edem ili oteknuće mozga. To oteknuće je naročito opasno jer je u lubanji malo mjesta za proširenje edematoznog tkiva. Pritisak koji nastaje može dalje oštetiti moždano tkivo čineći neurološke probleme težima čak, ako se i sam udar ne povećava.

Dijagnoza

Liječnici obično mogu dijagnosticirati moždani udar na temelju anamnestičkih podataka i fizikalnog pregleda. Fizikalni pregled pomaže liječniku utvrditi gdje je mozak bio oštećen. Kompjutorizirana tomografija (CT) ili magnetska rezonancija (MRI) se obično radi da se potvrdi dijagnoza, ali te pretrage ne mogu otkriti moždani udar odmah nego tek nekoliko dana kasnije. CT i MRI također pomažu razlikovati je li moždani udar uzrokovalo krvarenje ili tumor. U rijetkim prilikama, kad se razmatra neposredan kirurški zahvat, liječnik može napraviti angiografiju.

Liječnici nastoje odrediti točan uzrok moždanog udara. Njih posebno zanima je li moždani udar uzrokovao putujući krvni ugrušak (embolus) koji je dospio u mozak ili začepljenje krvne žile aterosklerozom (aterotromboza).

Kada je uzrok krvni ugrušak ili embolija, vrlo je vjerojatno da će, ukoliko se uzročni problem ne riješi, doći do idućeg udara. Na primjer, ako se krvni ugrušci stvaraju u srcu, jer ono radi nepravilno, liječenjem te nepravilnosti može se spriječiti nastanak novih ugrušaka i drugi udar. U takvom slučaju liječnik općenito pribavlja elektrokardiogram (traži nenormalne srčane ritmove), a može preporučiti i druge pretrage srca. Takve pretrage mogu uključiti praćenje Holterom (elektrokardiogram se snima neprestano tijekom 24 sata pa se zatim zapis analizira) i ehokardiografiju (procjena srčanih komora i zalistaka pomoću ultrazvuka).

Druge laboratorijske pretrage su od male pomoći, ali se rade da se dokaže kako moždani udar nije posljedica manjka crvenih krvnih stanica (anemija), viška crvenih krvnih stanica (policitemija), raka bijelih krvnih stanica (leukemija) ili neke infekcije. Lumbalna punkcija je rijetko potrebna nakon moždanog udara. Zapravo tu pretragu treba učiniti samo ako je liječnik siguran da mozak nije izložen djelovanju prevelikog tlaka, što obično zahtijeva CT ili MRI. Lumbalna punkcija se radi kako bi se dokazala infekcija mozga, izmjerio tlak cerebrospinalne tekućine (likvora) ili utvrdilo je li krvarenje uzrok moždanog udara.

Prognoza

Mnogi ljudi koje pogodi moždani udar oporave sve ili većinu normalnih funkcija i uživaju godine normalnog života. Drugi su i fizički i duševno jako oštećeni i ne mogu se ni kretati ni govoriti niti normalno jesti. Tijekom prvih nekoliko dana liječnici općenito ne mogu predvidjeti hoće li se stanje bolesnika popraviti ili pogoršati. Oko 50% bolesnika s jednostranom paralizom i većina s lakšim simptomima do vremena izlaska iz bolesnice oporavi neke funkcije i konačno se mogu brinuti za svoje temeljne potrebe. Mogu bistro misliti i primjereno hodati, premda im uporaba zahvaćene ruke ili noge može biti ograničena. Uporaba ruke je češće ograničena nego uporaba noge.

Oko 20% ljudi s moždanim udarom umre u bolnici. Među starijima je postotak veći. Neki oblici moždanog udara upućuju da će ishod vjerojatno biti slab. Udari koji uzrokuju gubitak svijesti i oni koji oštećuju disanje ili funkciju srca su naročito teški. Neurološki gubici koji ostaju i nakon 6 mjeseci vjerojatno će ostati trajni, premda se neki ljudi nastavljaju polako oporavljati, stariji znatno lošije od mlađih ljudi. Ljudi koji već imaju različite teške medicinske probleme teže se oporavljaju.

Liječenje

Simptomi koji upućuju na mogući moždani udar zahtijevaju neposrednu medicinsku pozornost; liječnici katkada mogu smanjiti štetu ili brzim djelovanjem spriječiti daljnje oštećenje. Mnogi učinci moždanog udara zahtijevaju medicinsku skrb, naročito tijekom prvih nekoliko sati. Najprije liječnici obično daju kisik i uspostave venski put (op. prev. postave plastičnu cjevčicu s metalnom iglomvodičem koja se izvuče i začepi do primjene infuzijskih tekućina ili lijekova) da osiguraju bolesniku primanje tekućine i ishranu.

Pri moždanom udaru u razvoju mogu se dati sredstva protiv zgrušavanja krvi kao što je heparin, ali jednom kad je udar razvijen u potpunosti, ti su lijekovi beskorisni. Tim više što se oni općenito ne daju ljudima s visokim krvnim tlakom i nikada osobama s moždanim krvarenjem, jer povećavaju opasnost od krvarenja u mozak.

Novija istraživanja upućuju da se paraliza i drugi simptomi mogu spriječiti ili popraviti ako se unutar 3 sata od početka udara daju lijekovi koji razbijaju ugruške, kao što je streptokinaza ili aktivator tkivnog plazminogena. Pretragu treba napraviti brzo da se odredi je li uzrok ugrušak, a ne krvarenje, koje se ne može liječiti lijekovima koji otapaju ugrušak (tromboliticima). Druge nove mjere, danas u istraživanju, koje mogu poboljšati izglede povoljnog ishoda uključuju blokiranje receptora nekih neurotransmitora u mozgu.

Jednom kad je moždani udar završen, nešto je moždanog tkiva odumrlo i ponovno uspostavljanje krvotoka ne može vratiti njegovu funkciju. Zato kirurški zahvat ne donosi poboljšanje. Međutim, uklanjanje zapreka nakon malog udara ili prolazne ishemične atake u nekoga kome je karotidna arterija začepljena više od 70% može smanjiti rizik od budućih udara.

U cilju smanjenja oteknuća (edema) i sniženja povećanog tlaka u mozgu u ljudi s akutnim moždanim udarom mogu se dati lijekovi kao što su manitol, ili rijetko, kortikosteroidi. Osobu s vrlo teškim moždanim udarom može se staviti na respirator zbog upale pluća ili radi održanja zadovoljavajućeg disanja.

Poduzimaju se mjere za sprječavanje dekubitusa na koži a posebna se pozornost daje funkciji bubrega i crijeva. Često se mora liječiti popratne probleme kao što su srčana grješka, nepravilni otkucaji, visoki krvni tlak i infekcija pluća. Budući da nakon moždanog udara često nastanu promjene raspoloženja, naročito depresija, obitelj ili prijatelji moraju liječniku reći je li osoba depresivna. Depresiju se može liječiti lijekovima ili psihoterapijom.

Rehabilitacija

Intenzivna rehabilitacija može pomoći mnogim ljudima da nauče kako nadvladati nesposobnost (invalidnost) unatoč oštećenju dijela moždanog tkiva. Zadaće prethodno oštećenog dijela mozga mogu preuzeti drugi dijelovi mozga.

Rehabilitacija započinje čim se ustale krvni tlak, puls i disanje. Liječnici, terapeuti i medicinske sestre isprepleću svoje umijeće da održe bolesnikove mišiće čvrstima, spriječe kontrakcije mišića i dekubituse (koji mogu nastati zbog predugog ostajanja u istom položaju), te nauče bolesnika da ponovno hoda i govori. Ključni su strpljivost i ustrajnost.

Nakon otpusta iz bolnice mnogim ljudima koristi stalna rehabilitacija u bolnici ili domu, te dogovorene posjete rehabilitacijskom centru ili kod kuće. Radni i fizikalni terapeuti mogu savjetovati načine na koji se život učini lakšim a kuća sigurnija za invalidne osobe.