Bol u vratu i leđima

Bol u vratu i leđima je među najčešćim razlozima odlaska liječniku. U ovoj raspravi će biti riječi o boli u stražnjem dijelu vrata (a ne i prednjem dijelu) te u nju nije uključena većina teških ozljeda (npr. prijelomi, dislokacije, subluksacije).

Patofiziologija

Ovisno o uzroku, bol u vratu ili leđima mogu pratiti i neurološki simptomi.
Ako je zahvaćen korijen živca, bol se može širiti distalno u područje koje taj korijen inervira (što se naziva radikularnom boli, ili, u području križa, išijasom). U području koje taj korijen inervira mogu biti poremećeni snaga, osjet i refleksi.

Ako je zahvaćena kralježnična moždina, snaga, osjet i refleksi mogu biti poremećeni na razini oštećenja i na svim razinama ispod njega (što se naziva segmentalnim neurološkim ispadima).

Ako je zahvaćena cauda equina, segmentalni ispadi se pojavljuju u lumbosakralnom području, tipično s gubitkom funkcije crijeva i mokraćnog mjehura, gubitkom osjeta na perineumu, erektilnom disfunkcijom, retencijom mokraće i gubitkom tonusa rektuma te refleksa sfinktera (npr. bulbokavernoznog, analnog).

Bilo koji bolni poremećaj kralježnice može također izazvati refleksno stezanje (spazam) paravertebralnih mišića, što može biti jako bolno.

Etiologija

U većini slučajeva bol u vratu i leđima posljedica je poremećaja kralježnice. Česti uzrok je i fibromialgija. Ponekad se bol odražava iz ekstravertebralnih promjena (osobito krvožilnih, GI ili mokraćno-spolnih bolesti). Neki od rijetkih – vertebralnih i ekstravertebralnih uzroka – su ozbiljne prirode.

Većina kralježničnih poremećaja je mehanička. U nekima se radi o infekciji, upali ili raku (koji se smatraju nemehaničkim poremećajima).

Česti uzroci:
Kod većine mehaničkih poremećaja kralježnice koji izazivaju bol u vratu i leđima se radi o nespecifičnom mehaničkom poremećaju: Istezanju mišića, uganuću ligamenata, spazmu ili kombinaciji.

U samo 15% se radi o specifičnim anatomskim promjenama koje očito uzrokuju simptome, ponajprije:
- Hernijaciji diska
- Kompresivnom prijelomu
- Stenozi lumbalne kralježnice
- Osteoartritisu
- Spondilolistezi

Kod drugih mehaničkih poremećaja, nema specifičnih promjena, ili su nalazi (npr. izbočenje ili degeneracija diska, osteofiti, spondiloliza, prirođene anomalije zglobnih ploha) česti i u osoba bez boli u vratu i leđima, te je stoga upitno uzrokuju li oni bol. Međutim, etiologija boli u leđima, osobito mehaničke prirode, je često multifaktorska, uz egzacerbaciju osnovnog poremećaja pod utjecajem umora, loše tjelesne kondicije te ponekad psihosocijalnog stresa ili psihijatrijskog poremećaja. Zbog toga je otkrivanje jednog jedinog uzroka često teško ili nemoguće.

Ozbiljne uzroke može biti potrebno pravovremeno liječiti kako bi se spriječila invalidnost ili smrt.

Ozbiljni ekstravertebralni uzroci su:
- Aneurizma abdominalne aorte
- Disekcija aorte
- Disekcija karotidne ili vertebralne arterije
- Akutni meningitis
- Angina ili IM
- Neke GI bolesti (npr. kolecistitis, divertikulitis, divertikularni apsces, pankreatitis, penetrirajući peptični ulkus, retrocekalni apendicitis)
- Neke bolesti zdjelice (npr. ektopična trudnoća, rak jajnika, salpingitis)
- Neke plućne bolesti (npr. pleuritis, pneumonija)
- Neke bolesti mokraćnog sustava (npr. prostatitis, pijelonefritis)

Ozbiljni vertebralni uzroci su:
- Infekcije (npr. diskitis, epiduralni apsces, osteomijelitis)
- Primarni tumori (kralježnične moždine ili kralježaka)
- Metastatski tumori u kralježnicu (najčešće iz dojke, pluća ili prostate)

Mehanički vertebralni poremećaji mogu biti ozbiljni ako pritisnu na korijene spinalnih živaca ili, osobito, na samu kralježničnu moždinu. Do pritiska na kralježničnu moždinu može doći uslijed bolesti poput tumora i spinalnih epiduralnih apscesa ili hematoma.

Ostali rijetki uzroci: Bol u vratu i leđima može nastati zbog mnogih drugih poremećaja, poput Pagetove bolesti kostiju, tortikolisa, sindroma gornjeg torakalnog otvora, sindroma temporomandibularnog zgloba, herpes zostera i spondiloartropatija (najčešće ankilozirajućeg spondilitisa, ali i enteropatskog artritisa, psorijatičnog artritisa, reaktivnog artritisa i nediferencirane spondiloartropatije).

Obrada

Budući da su uzroci često multifaktorski, u mnogih bolesnika nije moguće postaviti konačnu dijagnozu. Međutim, ako je moguće, kliničari trebaju utvrditi:

- Je li uzrok boli vertebralni ili ekstravertebralni
- Predstavlja li uzrok ozbiljni poremećaj

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba sadržavati podatke o kvaliteti, početku, trajanju, jačini, lokalizaciji, širenju i vremenskoj pojavi boli, kao i o čimbenicima koji na nju utječu, poput odmaranja, aktivnosti, promjena položaja tijela, hodanja i doba dana (npr. noć, prilikom buđenja). Važni prateći simptomi su ukočenost, obamrlost, parestezije, retencija mokraće i inkontinencija.

Osvrtom na druge organske sustave treba zabilježiti simptome koji ukazuju na uzrok, uključujući i vrućicu i tresavicu (infekcija), mršavljenje i slab apetit (infekcija ili rak), zamor, simptome depresije i glavobolje (multifaktorska mehanička bol u leđima); pojačavanje boli prilikom gutanja (bolesti jednjaka); anoreksiju, mučninu, povraćanje i promjene funkcije crijeva ili stolice (GI bolesti); mokraćne simptome i bol u slabini (bolesti mokraćnog sustava); kašalj, dispneju i pogoršanje tijekom inspirija (bolesti pluća); krvarenje ili iscjedak na rodnicu u povezanosti s fazom menstruacijskog ciklusa (zdjelične bolesti).

Ranija anamneza treba sadržavati podatke o poznatim poremećajima vrata i leđa (uključujući osteoporozu, osteoartritis, bolesti diskova, nedavnu ili staru ozljedu) i operacijama, o čimbenicima rizika za bolesti u području leđa (npr. rak, osteoporoza), o čimbenicima rizika za aneurizmu (npr. pušenje, hipertenzija) te o čimbenicima rizika za infekciju (npr. imunosupresija, iv. narkomanija, nedavna operacija, penetrirajuća ozljeda ili bakterijska infekcija).

FIZIKALNI PREGLED

Bilježi se temperatura i opći izgled. Kad je to moguće, iz prikrajka treba promatrati kako se bolesnik kreće po ambulanti, kako se razodijeva i penje na stol za pregled. Ako do egzacerbacije simptoma dovode psihološke tegobe, prava razina funkcije se točnije može utvrditi kad bolesnici nisu svjesni da ih se promatra.

Pregled se usmjerava na kralježnicu uz izvođenje neurološkog pregleda. Ako se ne nalazi očitog vertebralnog mehaničkog uzroka boli, treba provjeriti izvore odražene boli.

Pregled kralježnice

Na vratu i leđima se traže vidljive deformacije, područja crvenila ili vezikularnog osipa. Kralježnica i paravertebralni mišići se palpiraju u potrazi za osjetljivošću i spazmom mišića. Ispituje se pokretljivost.

Neurološki pregled

Ispituju se snaga i duboki tetivni refleksi. U bolesnika s neurološkim simptomima se ispituju osjet i funkcija sakralnih živaca (npr. rektalni tonus, refleks stezanja anusa, refleks bulbokavernozusa). Ovi testovi spadaju među najpouzdanije tjelesne pretrage kojima se potvrđuje uredna funkcija kralježnične moždine. Na disfunkciju kortikospinalnog trakta ukazuje ekstenzorni plantarni refleks i Hoffmanov znak. Kako bi ispitao Hoffmanov znak, kliničar lupne o nokat ili kvrcne o volarnu površinu 3. prsta; ako dođe do fleksije distalne falange palca, test je pozitivan, što obično ukazuje na disfunkciju kortikospinalnog trakta uzrokovanu stenozom kralježnične moždine. Nalazi osjeta su subjektivni i mogu biti nepouzdani.

Test ispruženom nogom pomaže pri potvrdi išijasa. Bolesnik je ispružen na leđima, ispruženih koljena, uz dorzifleksiju skočnih zglobova. Kliničar podiže zahvaćenu nogu, održavajući koljeno ispruženim. Ako postoji išijas, podizanje za 10 do 60° tipično izaziva simptome. Kod testa suprotnom ispruženom nogom, podiže se zdrava noga; test je pozitivan ako se išijas osjeti u zahvaćenoj nozi. Pozitivni test ispruženom nogom je osjetljiv ali nije specifičan za herniju diska; test suprotnom ispruženom nogom je manje osjetljiv, ali mu specifičnost iznosi 90%. Sjedeći test ispruženih nogu se izvodi dok bolesnik sjedi uz noge savinute u kukovima pod 90°; potkoljenica se polako podiže sve dok se koljeno sasvim ne ispruži. Ako postoji išijas, bol se pojavljuje tijekom pružanja potkoljenice.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

- Abdominalna aorta promjera >5 cm (osobito ako je bolna) ili nedostatak pulsa na nogama
- Akutna, razdiruća bol u srednjem dijelu leđa
- Zloćudna bolest, koja je dijagnosticirana ili na koju se sumnja
- Trajanje boli >6 tj.
- Neurološki ispad
- Vrućica
- Nalazi na GI sustavu poput abdominalne boli, peritonitisa, melene ili hematohezije
- Čimbenici rizika za infekciju (npr. imunosupresija; iv. narkomanija; nedavni kirurški zahvat, penetrirajuća ozljeda ili bakterijska infekcija)
- Meningizam
- Jaka noćna ili nepodnošljiva bol
- Neobjašnjiva bol nakon dobi od 55 god.
- Neobjašnjivo mršavljenje

Opći pregled

Pluća se auskultiraju. Abdomen se palpira u potrazi za osjetljivošću, masama i, osobito u bolesnika >55 god. pulsirajućom masom (koja ukazuje na aneurizmu abdominalne aorte). U potrazi za znakovima pijelonefritisa se izvodi lumbalna sukusija.

Izvodi se i digitorektalni pregled uz pretragu stolice na okultno krvarenje te, u muškaraca pregled prostate. Ženama sa simptomima koji ukazuju na bolest zdjelice ili s neobjašnjivom vrućicom se izvodi ginekološki pregled.

Na nogama se provjerava puls.

TUMAČENJE NALAZA

Premda su ozbiljne ekstravertebralne bolesti (npr. zloćudne bolesti, aneurizme aorte, epiduralni apscesi, osteomijelitis) rijetki uzroci boli u leđima, one nisu rijetkost, osobito u skupinama visokog rizika.

Vjerojatnost da se radi o vertebralnom uzroku a ne o odraženoj boli je veća (ali ne sigurna) kad:
- Se bol pojačava pokretanjem ili ustajanjem a ublažava mirovanjem ili ležanjem
- Postoji osjetljivost kralježnice ili paravertebralnog područja

Znakovi za uzbunu trebaju povećati sumnju na ozbiljni uzrok.

I drugi nalazi su korisni. Crvenilo i osjetljivost u području iznad kralježnice ukazuju na infekciju, osobito u bolesnika s rizičnim čimbenicima. Pojačanje boli pri fleksiji odgovara oštećenju intervertebralnog diska; pojačanje pri ekstenziji odgovara spinalnoj stenozi, artritisu malih zglobova kralježnice ili retroperitonealnoj upali ili infiltraciji (npr. upali ili tumoru gušterače ili bubrega). Bol u području specifičnih točaka ukazuje na fibromialgiju. Deformacije proksimalnih interfalangealnih (PIP) i distalnih interfalangealnih (DIP) zglobova prstiju i ukočenost koja popušta za 30 min nakon buđenja ukazuju na osteoartritis. Bol u vratu koja nije povezana s gutanjem i naprezanjem može ukazivati na anginu.

PRETRAGE

Kad je bol kratkotrajna (<4 do 6 tj.), nisu potrebne dodatne pretrage, osim ako ne postoje znakovi za uzbunu, ako bolesnici nisu pretrpili tešku ozljedu (npr. sudar automobilima, pad s visine, penetrirajuću ozljedu) ili ako obrada ne ukazuje na specifični nemehanički uzrok (npr. pijelonefritis).

Nativnim rendgenskim slikama se može otkriti većina osteoporotičnih prijeloma i osteoartritis. Međutim, njima se ne otkrivaju poremećaji mekih tkiva (najčešći uzrok boli u leđima i vratu) ili živaca (do kojih dolazi kod mnogih ozbiljnih bolesti). Zbog toga je rendgenska pretraga obično nepotrebna i ne utječe na postupak. Ponekad se rendgenske slike izvode kako bi se potvrdili očiti poremećaji kosti (npr. uzrokovani infekcijom ili tumorom) i kako bi se izbjeglo izvođenje MR i CTa, koje je teže izvesti ali koji su točniji i obično nužni.

TUMAČENJE ZNAKOVA ZA UZBUNU

- NALAZ Abdominalna aorta promjera >5 cm (osobito ako je bolna) ili nedostatak pulsa na nogama
MOGUĆI UZROCI Aneurizma abdominalne aorte
- NALAZ Akutna, razdiruća bol u srednjem dijelu leđa
MOGUĆI UZROCI Disekcija torakalne aorte
- NALAZ Zloćudna bolest, koja je dijagnosticirana ili se na nju sumnja
MOGUĆI UZROCI Metastaze
- NALAZ Trajanje boli > 6 tjedana
MOGUĆI UZROCI Rak, Subakutna infekcija
- NALAZ Vrućica
MOGUĆI UZROCI Rak, Infekcija
- NALAZ Nalazi na GI sustavu poput lokalizirane abdominalne boli, peritonitisa (boli prilikom otpuštanja ili defansa), melene ili hematohezije
MOGUĆI UZROCI Moguće hitno stanje GI sustava (npr. peritonitis, apsces, krvarenje)
- NALAZ Čimbenici rizika za infekciju
MOGUĆI UZROCI Infekcija
- NALAZ Meningizam
MOGUĆI UZROCI Meningitis
- NALAZ Neurološki ispad
MOGUĆI UZROCI Kompresija kralježnične moždine ili korijena živca
- NALAZ Jaka noćna ili onemogućujuća bol
MOGUĆI UZROCI Rak, Infekcija
- NALAZ Neobjašnjiva bol nakon dobi od 55 godina
MOGUĆI UZROCI Aneurizma abdominalne aorte, Rak
- NALAZ Neobjašnjivo mršavljenje
MOGUĆI UZROCI Rak, Subakutna infekcija

Pretrage se izvode na osnovi nalaza i uzroka na koje se sumnja:
- Neurološki ispadi, osobito oni koji odgovaraju kompresiji kralježnične moždine: Mijelografija pomoću MR ili CT-a, što je prije moguće
- Moguća infekcija: Broj L, SE, slikovne pretrage (obično MR ili CT) i uzgoj uzročnika u kulturi uzorka zaraženog tkiva
- Moguća zloćudna bolest: CT ili MR i možda biopsija
- Moguća aneurizma: CT, angiografija ili ponekad ultrazvuk
- Moguća disekcija aorte: Angiografija, CT ili MR
- Onemogućavajući simptomi ili oni koji traju >6 tj.: Slikovne pretrage (obič-no MR ili CT) te, ako se sumnja na infekciju, određivanje broja L i SE
- Drugi ekstraspinalni poremećaji: Odgovarajuće pretrage (npr. RTG prsišta kod bolesti pluća, pretrage mokraće kod bolesti mokraćnog sustava)

Liječenje - osnovne bolesti se liječe

Akutna mišićnokoštana bol (s radikulopatijom ili bez nje) se liječi s
- Analgeticima
- Grijanjem ili hlađenjem
- Ranom mobilizacijom nakon koje slijede vježbe stabilizacije
- Paracetamol ili NSAID su početni analgetici izbora, no kod jake boli mogu biti potrebni opijati (vidi Dodatak 1). Odgovarajuća je analgezija važna neposredno nakon akutne ozljede kako bi se ograničio ciklus boli i spazma.

Akutne mišićne spazme se može ublažiti grijanjem ili hlađenjem. Tijekom prva 2 dana nakon ozljede se prednost obično daje hlađenju. Led i ledeni oblozi se ne smiju nanositi neposredno na kožu. Treba ih obložiti (npr. u plastičnu foliju) i postaviti preko ručnika ili tkanine. Nakon 20 min se led uklanja, te ponovno nanosi nakon nekog vremena, opet tijekom 20 min i to za vrijeme od 1 do 1½ h. Ovaj postupak se može ponavljati nekoliko puta tijekom prvih 24 h. Grijanje, pomoću toplog obloga, se može poduzimati u jednakom vremenskom trajanju. Budući da koža leđa može biti neosjetljiva na toplinu, topli oblozi se moraju primjenjivati pažljivo, da ne bi došlo do opeklina. Bolesnicima se ne savjetuje primjena toplih obloga tijekom noći, kako bi se izbjeglo dugotrajno izlaganje zbog spavanja s oblogom na leđima. Nakon akutnog razdoblja se mišićni spazam može ublažiti dijatermijom.

Primjena mišićnih relaksansa (npr. ciklobenzaprin, metokarbamol, metaksalon) je dvojbena. Povoljne učinke ovih lijekova treba odvagnuti naprama njihovih neželjenih učinaka, osobito na SŽS, posebice u starijih bolesnika, u kojih mogu imati jače sedativne učinke.

Premda je za ublažavanje tegoba ponekad potrebno početno kratkotrajno (npr. 1 do 2 dana) smanjenje tjelesne aktivnosti, dugotrajno mirovanje u krevetu, spinalna trakcija i nošenje korzeta nisu korisni. Bolesnicima s izraženim tortikolisom može pomoći nošenje ovratnika i spavanje na oblikovanom jastuku, sve dok se bol ne ublaži i dok ne mogu sudjelovati u rehabilitaciji.

Ručna manipulacija kralježnicom može pomoći pri ublažavanju boli uzrokovane mišićnim spazmom uslijed akutne ozljede vrata ili leđa; međutim, neki oblici manipulacije mogu biti opasni za bolesnike s promjenama diska ili osteoporozom.

Kad se akutna bol smanji toliko da je kretanje moguće, započinje se s rehabilitacijom. Stabilizacija kralježnice obuhvaća vježbe za jačanje trbušnih i donjih leđnih mišića uz naputke o položaju tijela tijekom rada; cilj je jačanje potpornih struktura leđa i smanjenje vjerojatnosti da promjene postanu kronične ili da recidiviraju.

Kliničari trebaju uvjeriti bolesnike s akutnom nespecifičnom mišićnokoštanom boli u leđima kako je prognoza dobra a tjelesna aktivnost i tjelovježba bezopasni, čak i kad uzrokuju određenu neugodu. Kliničari trebaju biti podrobni, ljubazni, odlučni i ne smiju osuđivati bolesnika. Ako depresija ili korištenje okolnosti bolesti potraju nekoliko mjeseci, u obzir dolazi psihološka obrada.

Osnove gerijatrije

Bol u donjem dijelu leđa se javlja u 50% odraslih starijih od 60 god.

U starijih bolesnika s netraumatskom boli u donjem dijelu leđa, čak i ako nema tjelesnih znakova koji bi ukazivali na dijagnozu, u obzir dolazi aneurizma abdominalne aorte (koju se otkriva CTom i ultrazvukom).

U starijih bolesnika (npr. kako bi se isključila zloćudna bolest) može biti potrebno izvođenje slikovnih pretraga kralježnice čak i kad se doima da se radi o nekompliciranoj mišićnokoštanoj boli u leđima.

Primjena mišićnih relaksansa (npr. ciklobenzaprin, metokarbamol, metaksalon) je dvojbena; u starijih bolesnika antikolinergički i drugi neželjeni učinci, osobito na CNS mogu prevagnuti nad potencijalnom koristi.

NAJVAŽNIJE

- U većini slučajeva je bol u vratu i leđima posljedica mehaničkih poremećaja kralježnice, obično nespecifičnih mišićno-koštanih poremećaja koji prolaze spontano.
- Većina mehaničkih poremećaja se liječi analgeticima, ranom imobilizacijom i tjelovježbom (fizikalnom terapijom); treba izbjegavati dugotrajno mirovanje u krevetu i dugotrajnu imobilizaciju.
- Bol u leđima je obično multifaktorska, što otežava postavljenje dijagnoze.
- Rijetko su uzroci teške bolesti kralježnice i ekstravertebralnih tkiva.
- Znakovi za uzbunu često ukazuju na tešku bolest i na potrebu za dodatnim pretragama.
- Bolesnicima sa segmentalnim neurološkim ispadima koji ukazuju na kompresiju kralježnične moždine treba što prije učiniti MR ili mijelografiju pomoću CT-a.
- Uredna funkcija kralježnične moždine tijekom tjelesnog pregleda se najbolje potvrđuje pretragama funkcije sakralnih živaca (npr. rektalnim tonusom, analnim refleksom, bulbokavernoznim refleksom).
- Bol koja se ne pojačava kretanjem je često ekstravertebralnog porijekla, osobito ako se ne otkriva bol u području kralježnice i u paravertebralnom području.
- U svih starijih bolesnika s boli u donjem dijelu leđa, čak i ako tjelesni nalazi ne ukazuju na nju, u obzir dolazi aneurizma abdominalne aorte.